令和４年度　第3９回　道南中学生新人バドミントン大会

新型コロナウイルス感染症予防健康状態確認チェックシート
　　　　　　　　　　　　【必ず各開催日ごとに、各１枚検温時に提出して下さい】

   日　 時　    　令和４年　１１月　５日(土曜日)　 ・　 ６日（日曜日）
                            １２月　３日(土曜日) 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　※提出日を□で囲んで下さい。	
氏　名		学校名		
保護者氏名
(生徒のみ記入)
	
	連絡先
電話番号	
	
自宅住所	

本日の体温

　　　　　　　　　　　　　　℃	

 ・大会参加時に守っていただく項目です。確認と了承の意味で□に☑をつけて下さい。
　記入のない場合、ご協力を頂けない場合は参加・入場をお断りします。
　 □本日の体調に問題は無い            　　　　　　　　　　　　　　　　
（平熱を超える発熱・咳・のどの痛み・味覚や臭覚の異常などの症状がない）
　 □同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない   
   □過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている
　　 国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触が無い
   □マスクを持参して、選手は試合時以外、監督・コーチ・マネージャーおよび
   　役員・選手外生徒は支障がない限り必ず着用する
　 □こまめな手洗い（３０秒以上）と手指消毒を心がける
　 □他選手、監督・コーチ等とは一定の距離を保ち、試合前後の握手、ハイタッチ等の
接触を行わない　※選手のみ記入のこと
　 □他の方とは一定程度の距離を保ち、接触は行わない　※選手以外の方記入のこと
   □大きな声で会話や声を出しての応援等をしない(拍手で応援)
   □飲食は周囲の人となるべく距離をとって対面を避け、会話を控えめにする
　 □３つの密（密閉・密集・密接）を避ける
　 □大会参加後２週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、
　　 新人大会担当（函館地区バドミントン協会　永田）へ速やかに濃厚接触者の有無
等を含め報告をお願いします